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| 山行目的 | 歩く 撮る | 行動予定
（自由記述） | 毛木平 07:00 - 大山衹神社 - 慰霊碑 - なめ滝 - 千曲川・信濃川水源地標 - 2353m地点 - 11：00 甲武信ヶ岳 11：30 - 三宝岩 - 三宝山 - 尻岩 - 武信白岩山 - 武信白岩山(北峰) - 大山 - 14：00 十文字小屋 - 水場(五里観音) - 15：30 毛木平
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備 | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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