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| 集合場所・時間 | 本栖湖キャンプ場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 本栖湖キャンプ場 11:54 - 12:45 石仏、見晴らし台 12:52 - 13:19 湖畔登山口・石仏分岐点 - 13:26 竜ヶ岳 13:52 - 13:59 湖畔登山口・石仏分岐点 - 14:15 石仏、見晴らし台 - 14:50 本栖湖キャンプ場 - 14:53 ゴール地点
| | その他 | 花の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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