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| 山行目的 | 晩秋の池塘めぐり | | 集合場所・時間 | 06:00 水場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 水場 - 07:03 五合目（焼松） - 07:57 六合目（展望台） - 08:33 1586m地点 - 09:18 前巻機山（ニセ巻機） - 09:27 避難小屋 - 10:03 井戸尾根コース分岐 - 10:12 巻機山 10:42 - 11:18 牛ヶ岳 11:38 - 12:05 巻機山 - 12:14 井戸尾根コース分岐 - 12:32 避難小屋 - 12:41 前巻機山（ニセ巻機） - 13:08 1586m地点 - 13:30 六合目（展望台） - 14:06 五合目（焼松） - 14:51 水場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 時計, 非常食, チョコレート（栄養補給）, カロリーメイト等（非常食）, 軍手, 虫除け, 日焼け止, ズボンは伸縮性のあるもの, 日除け（防止等） |
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