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| 山行目的 | 古道散策 | | 集合場所・時間 | 08:00 守門岳 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 吉が平 - 17:40 高清水沢（1泊）
06:00 高清水沢 - 11:20 鞍掛峠 - 18:00 沼ノ平（1泊）
06:00 沼ノ平 - 09:20 只見駅 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 傘, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ランタン, タープ, 椅子熊よけスプレー, 爆竹, 発煙筒 |
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