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| 山行目的 | 百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 夏山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 夏山登山口 - 08:40 六合目避難小屋 - 10:00 大山（弥山） - 11:08 六合目避難小屋 - 11:58 大堰堤 - 12:28 二俣 - 12:33 奥宮 - 12:59 夏山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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