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| 山行目的 | 長寿祝記念山行1 | | 集合場所・時間 | 県庁前7：00 | 行動予定
（自由記述） | 大洞登山口10：00ー5合目10：30ー11：20−8合目遥拝所11：30ー山頂12：20（昼食）13：00ー8合目遥拝所13：30ー5合目14：10ー14：30大洞登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ストック |
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