| 集合場所・時間 | 土合駅前駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 6:30駐車場 ー 7:00ロープウェイ駅 ー 7:10天神平 ー 9:00谷川岳肩の小屋 ー 9:10オキノ耳 ー 10:00一ノ倉岳 ー 10:20茂倉岳 ー 11:20矢場の頭 ー 13:30土樽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, エマージェンシーシート |
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