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| 山行目的 | 紅葉見れるかな？ | 行動予定
（自由記述） | 林道ゲート 07:30 - 08:05 黒谷林道終点 08:07 - 09:40 箱岩山 09:50 - 10:10 白草山 11:10 - 12:30 黒谷林道終点 12:35 - 13:00 林道ゲート
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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