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| 集合場所・時間 | 08:00 菅平高原ダボス | 行動予定
（自由記述） | 08:00 菅平高原ダボス - 09:00 菅平牧場管理事務所 - 10:40 2021m地点 - 11:00 中四阿 - 11:35 2212m地点 - 11:50 2279m地点 - 12:10 2328m地点 - 12:25 2279m地点 - 13:05 大隙間 - 14:05 根子岳 - 15:15 1741m地点 - 15:35 菅平牧場管理事務所 - 16:15 菅平高原ダボス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, タイツ, 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, ツェルト, ストック, カメラ |
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