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| 集合場所・時間 | たたら山公民館前5台位 | 行動予定
（自由記述） | 鑪山公民館登山口 9:00鑪- １０：３０ 尾根出合 - １０：４０鑪山 - １１：００殿ヶ武士山 - 12:30鑪山公民館登山口 - 113:00 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形%B |
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