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| 山行目的 | バーナー試運転 | | 集合場所・時間 | 6:30自宅 | 行動予定
（自由記述） | 自宅出発6:30 ⇒ 高尾山薬王院祈祷殿駐車場着7:30
高尾山薬王院祈祷殿駐車場8:00 ⇒ （稲荷山コース） ⇒ 高尾山山頂9:30 ⇒ （1号路） ⇒ 高尾山薬王院祈祷殿駐車場12:00
高尾山薬王院祈祷殿駐車場12:30 ⇒ 自宅到着14:00 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | カップラーメン・行動食（おやつ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山靴, ザック, 非常食（カロリーメイト）, ティッシュペーパー, タオル, 昼食（カップラーメン）, お箸, 飲み物（1L）, カメラ | | 共同装備品 | ビニール袋（2枚）, コンロ（バーナー）, 燃料, ライター, クッカー, 水（1L） |
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