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| 山行目的 | 谷川岳登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 谷川岳ロープウェイ - 08:10 800m地点 - 09:25 1130m地点 - 10:50 ラクダのコル 11:00 - 12:20 1952m地点 12:30 - 13:05 天狗の留まり場 - 13:35 熊穴沢避難小屋 13:45 - 14:10 1403m地点 - 14:15 1377m地点 - 14:25 天神平 14:45 - 14:55 1377m地点 - 15:55 924m地点 - 16:25 谷川岳ロープウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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