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| 集合場所・時間 | 08:00 山本小屋 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山本小屋 - 08:20 美しの塔 - 08:30 塩くれ場 - 09:20 茶臼山 - 10:20 1673m地点 - 11:40 1876m地点 - 13:20 和田峠 - 14:40 鷲ヶ峰 - 15:20 八島湿原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, タオル, ストック | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, ツェルト |
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