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| 集合場所・時間 | 10:00 駒ヶ岳神社 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 駒ヶ岳神社 - 11:00 矢立石 - 12:30 日向山 - 12:35 1596m地点 13:05 - 13:15 日向山 - 14:15 矢立石 - 14:55 駒ヶ岳神社 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, チョコレート（栄養補給）, カロリーメイト等（非常食）, 軍手, 虫除け, 日焼け止, ズボンは伸縮性のあるもの, 日除け（防止等） |
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