| 山行目的 | 本沢温泉〜天狗岳登山 | | 集合場所・時間 | 松原湖駅(09:00) | 行動予定
（自由記述） | 11/6
09:00 松原湖駅集合 〜車移動〜 10:00 本沢温泉入口 - 12:15 本沢温泉泊
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本沢温泉 - 天狗岳 - 中山峠 - みどり池分岐 - 本沢温泉 - 本沢温泉入口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時：往路下山、中止 | | 注意箇所・注意点 | 滑落・道迷い | | 食事 | 1日目夜(挾間)、2日目朝(渡邉)、昼食各自、行動食各自、予備食(1日分) | | その他 | 関係施設連絡先
本沢温泉：090-3140-7313
黒百合ヒュッテ：0266-72-3613 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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Tシャツ |
2 |
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ソフトシェル |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
2 |
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グローブ |
1 |
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防寒着 |
2 |
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雨具 |
1 |
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ゲイター |
1 |
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帽子 |
1 |
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着替え |
1 |
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靴 |
1 |
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予備靴ひも |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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昼ご飯 |
2 |
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行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
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調理用食材 |
1 |
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調味料 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ハイドレーション |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ |
1 |
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コッヘル |
1 |
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食器 |
1 |
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調理器具 |
1 |
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ライター |
1 |
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地図（地形図） |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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GPS |
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筆記用具 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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針金 |
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常備薬 |
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日焼け止め |
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ロールペーパー |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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サングラス |
1 |
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タオル |
1 |
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ツェルト |
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ストック |
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ナイフ |
1 |
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カメラ |
2 |
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ポール |
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テント |
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テントマット |
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シェラフ |
1 |
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ヘルメット |
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