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| 集合場所・時間 | 09:00 上日川峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 上日川峠 - 09:25 福ちゃん荘 - 10:25 雷岩 - 10:55 賽ノ河原 - 11:05 大菩薩峠 - 11:35 石丸峠 - 12:45 榧ノ尾山 - 13:30 1352m地点 - 13:45 ショナメ - 14:00 棚倉小屋跡（大ダワ） - 14:20 1243m地点 - 14:40 1106m地点 - 15:00 林道終点 - 15:25 小菅の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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