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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 桜台 | 行動予定
（自由記述） | 11月8日 桜台-オーレン小屋-赤石の頭-硫黄岳-夏沢峠-オーレン小屋-桜台 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 計画書の提出先・場所 | 夏沢鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, 地図（地形図）, 笛, 常備薬, 携帯, タオル, カメラ, ポール, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ネックウォーマー, 毛帽子, 非常食, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 長袖シャツ, アイゼン | | 共同装備品 | 調理器具, コンパス, GPS, 計画書, 予備電池 |
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