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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 9:00金時神社 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 金時神社入口 - 10:10 公時神社分岐 - 10:50 金時山 11:20 - 11:55 長尾山 - 12:10 乙女峠 - 12:40 乙女口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, 軽アイゼン |
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