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| 集合場所・時間 | 07:00 本沢温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 本沢温泉 - 08:20 2549m地点 - 08:45 東天狗 08:55 - 09:10 2549m地点 - 10:00 本沢温泉 10:30 - 12:20 本沢入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, サングラス, ゴーグル, ストック | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, GPS, ファーストエイドキット, ツェルト |
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