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| 山行目的 | 4歳児コンビ共に自力登頂 | | 集合場所・時間 | 浄眼寺登山口の駐車場に車を置いて出発(トイレあり) | 行動予定
（自由記述） | 浄眼寺駐車場 9:00 - 11:00 枡形山 12:15 - 14:00 浄眼寺駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 非常時は引き返す | | 食事 | ガスを使用した調理可能 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて事前提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 地図, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 水筒（お湯）, ガス, ストーブ, 補助ロープ, カラビナ, ファーストエイドキット, 無線機 |
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