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| 山行目的 | 無雪期ＰＨ | | 集合場所・時間 | 07:30 正丸駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 正丸駅 - 08:25 正丸峠分岐 - 09:15 正丸峠 09:25 - 09:55 長岩峠 - 10:10 577m地点 - 11:00 892m地点 - 11:30 武川岳（ホウキ平） 11:50 - 13:05 焼山 13:15 - 13:30 781m地点 - 14:00 雄岳 14:10 - 15:40 芦ヶ久保駅 | | 緊急時の対応・ルート | 戻るか名郷に下る。 | | その他 | 秩父警察署 0494-24-0110
無線 430MHZ（非常時433.5Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, サムスプリント, トランシーバー, ポイズンリムーバー |
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