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| 山行目的 | 雪山を鑑賞する | | 集合場所・時間 | 11月23日 10:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 室堂 - 10:42 室堂平 - 11:42 展望台 - 12:27 浄土山 - 12:42 富山大学立山研究所 - 13:27 一ノ越 - 13:49 祓堂 - 14:27 室堂平 - 14:42 みくりが池温泉（1泊）
08:00 みくりが池温泉 - 08:22 らいちょう温泉雷鳥荘 - 09:07 雷鳥平 - 10:37 2400m地点 - 11:45 室堂平 - 11:55 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 室堂へ引き返す
一日目の様子を見て、宿泊するか日帰りとするか決める | | 注意箇所・注意点 | 雪崩注意 | | 食事 | 行動食、非常食
朝食、昼食、夕食は室堂の食堂か小屋の食事 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ |
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