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| 山行目的 | 近江百山の箱館山登頂 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 〜 60分 〜 箱館山 〜 60分 〜 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 特に危険な所はありません | | 食事 | 各人持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, GPS, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 長袖シャツ, 防寒着, 行動食, 非常食, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証 |
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