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| 山行目的 | 行楽 | | 集合場所・時間 | 上日川峠 AM8:00 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 上日川峠 - 8:30 富士見山荘 - 9:10 大菩薩峠 - 10:00 大菩薩嶺 - 12:00 上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 降雨、降雪、強風時は、途中でも引き返すか、距離が近い場合はそのままゴールを目指します。 | | 食事 | 昼食 おにぎり２個
栄養補助食（ゼリー状）180cc
菓子 適量（チョコレート菓子１、キャンディ１袋）
水 1.5L
上記を１名分とし２名分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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