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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | ７時４２分辰野駅着の電車 | 行動予定
（自由記述） | 07:45 辰野駅 - 07:48 本町 - 07:55 上辰野 - 08:05 林道王城枝垂栗線分岐 - 08:21 大城山登山口 - 09:14 大城山 - 12:14 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 所々、小野側、天竜川側に降りれるようなのでその時の判断で | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ツェルト, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, モバイルバッテリー, スパッツ |
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