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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | どんぐりの森キャプテン場 6時にスタートできるように | 行動予定
（自由記述） | 6.00 どんぐりの森キャプテン場
9.00 中ノ沢分岐
9.30 中ノ岳
10.00 龍神清水
10.00 五頭山
11.00 まで、休憩
12.00 長介清水
13,00 どんぐりの森キャプテン場
五頭山
| | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 Ｅメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ |
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