| 山行目的 | 紅葉 | | 集合場所・時間 | 鍋割山南側登山口9:30 | 行動予定
（自由記述） | 鍋割山南側登山口9:30-鍋割山山頂10:30-鍋割山南側登山口12:30 | | 食事 | 水1L
ポカリ1L
ソイジョイ1
ウィダー1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, サブザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト |
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