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| 集合場所・時間 | 09:30 奥多摩湖 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 奥多摩湖 - 11:00 1046m地点 - 11:50 惣岳山 - 12:10 御前山 13:10 - 14:00 栃寄ノ大滝 - 14:40 栃寄 - 15:00 境橋 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す or 都民の森西側の登山道で境橋へ下山する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 筆記用具, 保険証, 携帯, タオル, ストック | | 共同装備品 | エマージェンシーシート |
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