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| 集合場所・時間 | 08:00 大平高原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大平高原 - 08:45 車道出合 - 09:45 扇平 - 10:45 乾徳山 - 11:00 1999m地点 - 12:20 笠盛山 - 13:30 黒金山 - 13:50 牛首のタル - 14:30 黒金山登山口（桧尾） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, 雨具, 水, スマートフォン, 昼食, 行動食(非常食), ストック, 防寒具, 手袋, 地図, コンパス, ゲーター(スパッツ), アイゼンまたはチェーンスパイク, 予備の靴下, 常備薬, 帽子, サングラス | | 共同装備品 | ツェルト |
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