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| 山行目的 | 日帰り縦走 | | 集合場所・時間 | 中道登山口６:５０ | 行動予定
（自由記述） | 中道登山口７：００→１０:００薬師岳→１０:２０観音岳→１１:００地蔵岳→１２:００観音岳→１２:１５薬師岳→１４:００中道登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 低温・強風の場合は地蔵岳ピストンは取りやめ | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, 軽アイゼン, オーバージャケット |
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