| 集合場所・時間 | バス 甲斐大和駅〜小屋平 | 行動予定
（自由記述） | 小屋平9：00
石丸峠10：10
小金沢山11：30
牛奥ノ雁ケ原摺山12：10
黒岳13：20
湯ノ沢峠14：00 下山１天目山温泉15.50
米背負峠15：50 下山２天目山温泉17.45
滝子山17.30
初狩駅20.10
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ウィンドシェル, グローブ, ダウン上, レインセット, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, てぬぐい, ツェルト, ストック, カメラ |
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