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| 山行目的 | 2019年登り納め | | 集合場所・時間 | 青葉山ハーバルビレッジ 登山者用駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 中山登山口 08:51 - 09:08 高野分岐 - 09:42 展望台 09:43 - 10:17 青葉山東峰 10:21 - 11:03 青葉山西峰 12:04 - 12:31 青葉山東峰 - 12:55 展望台 - 13:10 高野分岐 - 13:20 中山登山口 13:22 - 13:27 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険個所無し | | その他 | 湯っぷるで入浴 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 予備靴ひも, アイゼン, ピッケル, 調理用食材, 調味料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 笛, GPS, 筆記用具, 針金, ツェルト, ヘルメット |
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