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| 山行目的 | 残雪期の下見 | | 集合場所・時間 | 当日3時半川越発 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:50 - 06:46 旭原駐車場 06:47 - 10:17 大源太山 10:29 - 12:34 旭原駐車場 12:38 - 13:25 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 状況を見て、下山は夏道利用 | | 注意箇所・注意点 | 藪漕ぎあり | | 食事 | 朝食、昼食、行動食、非常食 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警、登高会�� |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 12アイゼン, ピッケル, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビーコン, ヘルメット, ハーネス, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー | | 共同装備品 | ガス, バーナー, コッヘル, ツェルト(佐藤), ロープ30m(亀井) |
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