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| 山行目的 | 冬季低山散策 | | 集合場所・時間 | 07:30 日向和田駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 日向和田駅 - 10:00 三室山 - 10:48 高峰 - 11:36 日の出山 12:36 - 13:18 731m地点 - 15:06 516m地点 - 15:24 横根峠 - 16:24 十里木 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | ぬかるみなど可能性有り
スパッツ持参 | | 食事 | 朝食:コンビニおにぎり
昼食：頂上にてヤマメシ製作
夕食：下山後飯屋にて
非常食、行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス登録
| | その他 | 防寒は天気予報をよく見て判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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