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| 山行目的 | 富士山見たい！！ | | 集合場所・時間 | 上板橋 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 上板橋8:10 ｰ 公時神社 10:10 - 10:35 乙女口 - 11:15 乙女峠 - 11:45 長尾山 12:30 - 13:00 金時山 - 分岐 13:30 - 金時神社 14:20 - 14:25 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 神社前駐車場はトイレ工事中 暫定利用トイレあり | | 食事 | 鍋 | | その他 | 芦ノ湖キャンプ村レイクサイドヴィラ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛糸帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 充電器, シュラフ, マット, マグカップ, 水筒 | | 共同装備品 | テント |
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