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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 和銅黒谷駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 和銅黒谷駅 - 10:40 和銅製錬所跡 - 11:40 簑山 12:00 - 12:20 みはらし園地 - 13:10 親鼻駅 - 13:20 道の駅みなの 14:20 - 15:40 野上駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, フリース, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, モバイルバッテリー, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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