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| 山行目的 | 谷川岳登山 | | 集合場所・時間 | 谷川岳ロープウェイ駐車場：8:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 天神平 - 09:20 尾根(1403m地点) - 10:00 熊穴沢避難小屋 10:10
- 11:00 天狗の留まり場 11:10 - 12:10 トマノ耳 - 12:30 オキノ耳 12:40
- 13:00 肩の小屋 13:20 - 14:00 天狗の留まり場 - 14:30 熊穴沢避難小屋 14:40
- 15:30 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 登山中止
小屋に避難 | | 注意箇所・注意点 | アイゼン歩行、ピッケルの取り扱い | | 食事 | お昼（行動食） | | 計画書の提出先・場所 | 登山口の登山届ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ピッケル, アイゼン, ストック, ゴーグル, サングラス, スパッツ, アウター上下(冬用), 防寒着, 帽子, ネックウォーマー, グローブ(アウター/ミッド/インナー), 予備手袋, 昼食, 行動食, 非常食, テルモス, 地図, コンパス, 笛, ナイフ, ヘッドランプ(予備電池), 計画書, 筆記用具, 携帯, 時計, 常備薬, 保険証, 日焼け止め, タオル, ゴミ袋 | | 共同装備品 | コッヘル, コンロ, ガスカートリッジ, ツェルト, ファーストエイドキット |
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