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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 6：00 乗鞍高原鈴蘭橋 | 行動予定
（自由記述） | 6：30 鈴蘭橋
8：00 33号カーブ
9：00 冷泉小屋
10：00 位ヶ原山荘
11：30 肩の小屋口
12：30 摩利支天
13：00 肩の小屋口
14：00 冷泉小屋
14：45 33号カーブ
16：00 鈴蘭橋
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り山スキー用具一式+アイゼン | | 共同装備品 | ツエルト |
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