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| 集合場所・時間 | 菅の台BC
| 行動予定
（自由記述） | 千畳敷駅9:30 - 10:30 乗越浄土 - 10:40 宝剣山荘 - 10:40 天狗荘 - 11:00 中岳 - 11:10 (木曽駒ヶ岳) 頂上山荘 - 11:30 木曽駒ヶ岳 - 11:40 (木曽駒ヶ岳) 頂上山荘 - 12:00 中岳 - 12:10 宝剣山荘 - 12:20 乗越浄土 - 12:50 千畳敷駅 13:00 - 13:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, ヘルメット |
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