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| 集合場所・時間 | 08:30 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 奥岳登山口 - 10:00 勢至平分岐 - 10:30 くろがね小屋 11:00 - 11:40 峰の辻 - 12:00 1646m地点 - 12:15 安達太良山 - 12:20 乳首 - 12:25 安達太良山 - 12:40 1646m地点 - 12:55 峰の辻 - 13:25 くろがね小屋（1泊）
07:30 くろがね小屋 - 08:00 勢至平分岐 - 09:10 奥岳登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, サングラス, ゴーグル, ストック | | 共同装備品 | スコップ, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, GPS, ファーストエイドキット, ツェルト |
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