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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:30 菅沼登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 菅沼登山口 - 08:50 弥陀ヶ池 09:00 - 09:10 2298m地点 09:20 - 10:35 白根山 10:45 - 11:45 避難小屋 - 12:00 2172m地点 12:10 - 12:25 五色沼 - 12:40 弥陀ヶ池 12:50 - 14:20 菅沼登山口
(菅沼登山口駐車場満車の場合は湯元から登山し途中まで） | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る。登山道、天候、体調次第で山頂から弥陀が池に下山。 | | 注意箇所・注意点 | 山頂直下の岩場注意。 | | 食事 | 昼食１食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 沼田警察署 0278-22-0110
無線 430Mhz帯（非常時433.50Mhz） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖ブレスサーモシャツ, 冬用サポートタイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線機, サムスプリント, オーバーズボン, ゴーグル, ワカン, 細引き |
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