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| 山行目的 | ボーイスカウト・隊集会 | | 集合場所・時間 | 緑ヶ丘会館前7:30 | 行動予定
（自由記述） | 7:45 緑ヶ丘会館前
8:30 箕面駅前
9:15 箕面滝口
10:00 箕面ビジターセンター
11:00 勝尾寺
12:00 泉原
13:30 竜王山
14:30 竜仙の滝
15:15 荻谷公園
16:00 摂津峡公園・下の口
| | 緊急時の対応・ルート | エスケープ経路
バス：勝尾寺⇒千里中央、泉原⇒千里中央、荻谷⇒茨木駅 | | 注意箇所・注意点 | 勝尾寺から一部道路歩行の可能性あり
| | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | 団委員長 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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