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| 山行目的 | 未踏の山々歩き | | 集合場所・時間 | 富士見高原ゴルフ場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:30富士見高原ゴルフ場駐車場-五叉路分岐-10:00編笠山山頂-10:30青年小屋11:30-西岳山頂-五叉路分岐-富士見高原ゴルフ場駐車場（行動時間：8時間57分） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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