| 山行目的 | 山岳展望 | | 集合場所・時間 | 黒檜山登山口駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 07:40 黒檜山登山口駐車場 - 07:45 黒檜山登山口 07:50 - 08:00 猫岩 0801 - 08:06 黒檜山大神 08:07 - 09:09 赤城山 09:10 - 09:14 黒檜山絶景スポット -10:30-
| | 注意箇所・注意点 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | 往路：6本爪アイゼンで何とか大丈夫です。復路：LOWAの靴底剥がれ散々でした |
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