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| 集合場所・時間 | 奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鴨沢 - 08:30 小袖乗越（権現平） - 10:15 堂所 - 11:05 1508m地点 - 11:58 七ッ石山 - 12:08 ブナ坂（ブナダワ） - 12:48 1770m地点 - 13:13 小雲取山 - 13:43 雲取山 - 14:03 雲取山荘 - 14:33 雲取山 - 14:53 小雲取山 - 15:08 1770m地点 - 15:28 ブナ坂（ブナダワ） - 15:48 七ッ石山 - 16:19 1508m地点 - 16:44 堂所 - 18:04 小袖乗越（権現平） - 18:24 鴨沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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