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| 山行目的 | 北八ツ雪山の登竜門に挑戦 | 行動予定
（自由記述） | 12月22日 6:00美濃戸 - 8:00 赤岳鉱泉 - 10:00 硫黄岳 - 12:00 赤岳鉱泉 - 15:00美濃戸 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時には引き返す。
行動不能時は山小屋待機orツェルトによるビバーク。 | | 注意箇所・注意点 | 稜線での強風、道迷い、雪崩、滑落に十分注意する。 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察、茅野（ちの）警察署へ電子メールにて提出。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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長袖インナー |
1 |
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ハードシェル |
1 |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
1 |
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グローブ |
1 |
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予備手袋 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
1 |
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ゲイター |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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毛帽子 |
1 |
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着替え |
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任意 |
靴 |
1 |
冬用 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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アイゼン |
1 |
12本爪 |
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ピッケル |
1 |
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行動食 |
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非常食 |
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飲料 |
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水筒（保温性） |
1 |
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地図（地形図） |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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時計 |
1 |
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サングラス |
1 |
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タオル |
1 |
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ツェルト |
1 |
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常備薬 |
1 |
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ヘルメット |
1 |
任意 |
ハーネス |
1 |
任意 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ |
1 |
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コッヘル |
1 |
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GPS |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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ロープ |
1 |
8mm×20m |
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カラビナ |
3 |
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スリング |
3 |
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携帯無線機 |
1 |
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