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| 集合場所・時間 | 08:00 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 奥岳登山口 - 09:30 勢至平分岐 - 10:00 くろがね小屋 - 10:40 峰の辻 - 11:05 安達太良山 - 11:10 乳首 - 11:15 安達太良山 - 11:45 表登山口・仙女平分岐 - 12:15 展望台 - 13:15 奥岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | くろがね小屋に避難 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 輪カンジキ, アイゼン, コンパス, ピッケル, スコップ, ビーコン, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, デジタル簡易無線, ツェルト |
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