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| 山行目的 | 雪山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 11:00 黒檜山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 黒檜山登山口 - 12:30 1814m地点 12:40 - 12:45 黒檜山 - 12:55 1818m地点 13:15 - 13:25 黒檜山 - 13:30 1814m地点 - 13:35 黒檜大神石碑 - 13:40 1814m地点 13:50 - 15:00 黒檜山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 氷雪によるスリップ、転倒 | | 食事 | コンビニ調達 | | 計画書の提出先・場所 | 実家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋（インナー）, フリース, インナーダウン, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 軽アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, 地図, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, カメラ, 携帯トイレ |
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