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| 山行目的 | 山スキーを楽しみたい | | 集合場所・時間 | 郡山市内で７時と、裏磐梯ビジターセンターにて８時 | 行動予定
（自由記述） | グランデコ第三リフト上部１０時〜西大巓１２時-１２時３０分〜グランデコスキー場１４時 | | 緊急時の対応・ルート | 雪の状況では中止 | | 食事 | 各自１食と、行動食1食 | | 計画書の提出先・場所 | グランデコスキー場インホメーションとコンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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