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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場6:00-7:30 金時神社駐車場
乙女峠バス停12:35-12:39 13:05-13:09
| 行動予定
（自由記述） | 07:30 金時神社入口 - 07:50 金時登山口 - 08:30 矢倉沢峠 - 09:00 公時神社分岐 - 09:40 金時山 - 10:15 長尾山 - 10:30 乙女峠 11:30 - 12:00 乙女峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, GPS, コンパス, 笛, 鈴, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アルミシート, 行動食, 弁当, 敷物, チェーンスパイク | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, クッカー, コーヒー紅茶お茶セット |
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